Bài viết Các loại thuốc bôi tại chỗ điều trị nám má hiệu quả –Tải file PDF Tại đây.
Tác giả: Bác sĩ Trần Thanh Liêm
THUỐC BÔI CHỨA CÁC TÁC NH N ỨC CHẾ TYROSINASE
HYDROQUINONE
Tác dụng:
- Tyrosinase là men “giới hạn tỷ lệ”, là bước quan trọng nhất trong điều tiết tổng hợp melanin
- Các tác nhân ức chế tyrosinase bao gồm: hydroquinone, arbutin, kojic acid, licorice extract, mulberry extract, flavonoids từ vỏ cây, hoa, lá…, hydroxy coumarins, aloesin, emblicanin.
- Tương tự tiền chất melanin, tiêu chuẩn vàng
- Ức chế Tyrosinase ức chế chuyển đổi DOPA thành melanin
- HQ ức chế tổng hợp RNA và DNA, thoái hóa melanosome và phá hủy tế bào melanocyte.
- Ảnh hưởng đến cấu trúc màng tế bào của melanocytes, hoại tử toàn bộ melanocytes
- Tác dụng sau 5 – 7 tuần, an toàn < 6 tháng. Hiệu quả cao nhất sau 8 – 10 tuần
- Tác dụng phụ- Rát, hồng ban, ochronosis, mất sắc tố dạng đốm
Tác động kép: ức chế tyrosinase (giảm tới 90%) và gây độc hắc tố bào (ảnh hưởng tới tổng hợp DNA và RNA ).
- Thường sử dụng 2 – 4%. 4% hiệu quả hơn 2% nhưng có thể gây kích ứng da và đỏ da, tăng sắc tố sau viêm.
- Ở Châu u: HQ bị cấm trong mỹ phẩm, chỉ được sử dụng theo chỉ định của bác sĩ da liễu ữ Ở Mỹ: nồng độ 2% không cần kê toa, nồng độ 3 – 4 % phải có sự kê toa của bác sĩ.
- Chống chỉ định sử dụng ở phụ nữ có thai và cho con bú, bệnh nhân có tiền sử dị ứng với HQ .
- Có thể sử dụng riêng lẻ nhưng để có kết quả tốt hơn nên kết hợp với tretinoin, acid glycolic, kojic acid và azelaic acid w
- Các nghiên cứu cho thấy hydroquinone toàn thân và liều cao (không phải là các dạng thoa tại chỗ) trong 1 số trường hợp có thể gây ung thư ở chuột, chưa thấy có báo cáo ung thư ở người
- Công thức phối hợp 4% hydroquinone, 0.05% tretinoin, 0.01% fluocinolone acetonide được FDA công nhận trong điều trị nám da trung bình và nặng ngắn ngày và dài ngày, tối đa 4 tháng hoặc dài hơn nếu có thời gian nghỉ.
Tác dụng phụ của HYDROQUINONE
- Tác dụng phụ chính: mất sắc tố từng điểm (ochronosis), sau khi sử dụng dài ngày hydroquinone 4% (2% có thể nhưng hiếm), thường gặp ở người có màu da sậm.
- Các nghiên cứu cho thấy hydroquinone toàn thân và liều cao (không phải là dạng thoa tại chỗ) trong 1 số trường hợp có thể gây ung thư ở chuột, chưa thấy có báo cáo ung thư ở người
RUCINOL – RESORCINOL
Ức chế tyrosinase và 1 enzyme khác tyrosinase related protein-1 (TRP-1).
Trong 1 NC trên 32 bệnh nhân nám da cho thày thoa 0,3% rucinol hiệu quả hơn placebo
CHIẾT XUẤT TỪ LICORICE
- Chiết xuất cam thảo (Licorice), từ rễ của cây Glycyrrhiza glabra, bao gồm liquiritin và isoliquertin, đó là những glycoside có chứa flavenoid làm sáng da bằng cách phân tán melanin.
- Ức chế men tyrosinase và kháng viêm X V*
- Là chất làm sáng da yếu và phải kết hợp với các thành phần khác để đạt hiệu quả tốt.
- Có nghiên cứu cho thấy hiệu quả làm sáng da có thể sánh ngang với hydroquinone 2%.
MULBERY EXTRACT
- Chiết xuất từ Dâu tằm.
- Ức chế tyrosinase và ngăn tổng hợp melanin, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả làn. sáng da.
ALOESIN
Aloesin (từ Lô hội), flavonoids, emblicanin, hydroxycoumarins đều ức chế tyrosinase, được cho là không gây độc, không có tác dụng phụ, không gây kích ứng nhưng hiệu quả làm sáng da còn chưa rõ ràng.
ARBUTIN
- Chiết xuất từ cây thường xanh dây leo, lúa mì… Công thức hóa học: hydroquinone-P-D-glucopyranoside
- Arbutin là chất bền vững dưới ánh sáng mặt trời, mặc dù nó phân hủy nhiều hơn gấp 4 lần ở pH kiềm 4aj
- Điều này rất quan trọng khi các chế phẩm của arbutin không được thêm vào HQ trong thời gian bảo quản
- Ức chế tyrosinase, ức chế sự trưởng thành (sự kéo dài đuôi gai) của melanocyte
- Không độc cho melanocyte, không gây kích ứng
- Hiệu quả làm sáng da còn chưa rõ ràng
4-HEXYLRESORCTNOL (4-HR)
Hợp chất hữu cơ có cấu trúc phân tử tương tự tyrosine
Có cấu trúc lưỡng cực:
+ Dễ tác động vào lớp phospholipid kép của màng tế bào
+ Dễ hòa tan vào chất nền dễ tạo ra sản phẩm thoa
Có 4 tác dụng chính:
+ Lành thương
+ Kháng khuẩn
+ Sáng da
+ Chống lão hóa
Giảm biểu hiện TNF-α ->> tăng sinh collagen và kích thích tái tạo biểu mô
Tác động lên đại thực bào tiết VEGF và angiogenin tăng sinh mạch máu
Bảo vệ glutathione và các enzyme chống oxy hóa khác như glutathione peroxidase và glutathione reductase
Loại bỏ gốc oxy hóa, ức chế men peroxidase giảm sự peroxide hóa lipid
Liên kết với protein bảo vệ protein khỏi ROS
Ức chế NF- kB ức chế quá trình viêm
Trong quá trình ức chế sự phosphoryl hóa của NF – kB, 4-HR có kích thích tăng sinh collagen và elastin
Ngăn chặn quá trình glycation giảm lão hóa
Mức độ ức chế tyrosinase của 4-HR cao hơn nhiều so với HQ và Kojic acid
Tabic 1 Classification of depigmenting agents and their mechanism of action [ 16-18]
N-ACETYL GLUCOSAMINE
- Đường amin có trọng lượng phân tử thấp thẩm thấu tốt vào da.
- Kích thích tổng hợp axit hyaluronic, thúc đẩy quá trình lành thương, cải thiện hydrat hóa cho da, và giảm nếp nhăn.
- Ức chế quá trình glycosyl hóa của men tyrosinase.
- Hiệu quả làm giảm, sắc tố trong đơn trị liệu, hoặc kết hợp với niacinamide
- Là chất chuyển hóa của nấm Aspergillus, Acelohacler, Penicillium.
- Chất làm sáng da.
- Chất tạo keo với các ion kim loại, đặc biệt là Cu.
- Ức chế Tyrosinase dựa vào cơ chế khử Cu
Có 2 dạng:
- Axit kojic tự do.
- Vi nang lipid:
+ Thúc đẩy thâm nhập vào lớp thượng b’ và đến các tế bào melanocyte
+ Giải phóng có kiểm soát.
+ Hiệu quả hơn 30-50% so với axit kojic tự do.
ACID KOJIC
- Nồng độ trên 2.5% có thể gây viêm da tiếp xúc, kích ứng da. Nên sử dụng 1% Kojic acid.
- Hiệu quả kém khi đơn trị liệu
- Kojic acid + 10% glycolic acid + 2% hydroquinone hiệu quả hơn 10% glycolic acid + 2% hydroquinone
- Kojic acid kết hợp với glycohc acid hiệu quả hơn Hydroquinone hoặc acid glycolic riêng lẻ
- Bệnh nhân không dung nạp HQ có thể thử sử dụng Kojic acid
Axit Ascorbic 5% so với HQ 4%
- Điều trị nám má trên 16 phụ nữ: một bên mặt bôi kem axit ascorbic 5% và bên còn lại bôi HQ 4% x 16 tuần.
- Đánh giá: máy đo màu (colorimetry), máy ảnh, đánh giá chủ quan của bệnh nhân.
- 93% cải thiện tốt/rất tốt bên mặt điều trị HQ so với 62.5% bên mặt điều trị axit ascorbic (p<0.05). Ó *
- Đánh giá bằng máy đo màu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
THUỐC CHỨA CÁC TÁC NH N ỨC CHẾ VẬN CHUYỂN MELANOSOME
- Quá trình vận chuyển melanosome đến tế bào sừng chưa được hiểu rõ
- Hoặc melanin hoặc melanosome được vận chuyển, từ tế bào melanocyte đến tế bào sừng còn nhiều tranh cãi
- Bản chất của thụ thể liên quan đến tương tác tế bào melanocyte – tế bào sừng vẫn chỉ là lý thuyết
- E-cadherin được biểu hiện bởi các tế bào melanocyte ở người và là chất trung gian chính trong việc kết dính tế bào melanocyte – tế bào sừng
NIACINAMIDE (NICOTINAMIDE, VITAMIN B3)
Niacinamide, amide của Vitamin B3, một dẫn xuất của n:acin, tiền chất của các coenzyme như NAD, NADP, NADH, NADPH, điều hòa tái tạo tế bào – chống viêm ở Ức chế vận chuyển melanocomes từ hắc tố bào sang tế bào thượng bì, làm giảm sắc tố da. Có thể ức chế tới 68% vận chuyển melanocomes in vitro
Kích thích bong tróc tế bào sừng
Là chất chống oxy hóa, kháng viêm, điều tiết miễn dịch, có tác dụng làm sáng da ở nồng độ 5%
Có tác dụng kháng viêm và tăng tổng hợp ceramides cùng như các lipids lớp sừng khác với sự tăng cường chức năng bảo vệ của lớp thượng bì.
Trong 1 NC với 27 bệnh nhân bị nám được thoa nửa bên mặt với 4% niacinamide và nửa bên kia thoa HQ 4%. Kết quả chỉ số MASI giảm 70% ở bên thoa HQ và 62% ở bên thoa niacinamide.
SOY BEAN
Soybean tripsin inhibitor (STI) ức chế hoạt hóa PAR-2 – * ngắn chặn sự hấp thu melanocomes bởi các tế bào sừng – làm sáng da.
Ngăn ngừa tăng sắc tố da bởi UV in vitro và in vivo
THUỐC CHỨA TÁC NH N G Y ĐỘC HẮC TỐ TẾ BÀO
AZELAIC ACID
Tác động kép: ức chế tổng hợp DNA hắc tố bào và ức chế tyrosinase, ức chế 5a- reductase.
Có thể dùng đơn độc nồng độ 20% nhưng cho hiệu quả cao hơn nếu phối hợp với 15% glycolic acid (hiệu quả tương đương hydroquinone 4%).
Cần sử dụng 4-8 tuần để bắt đầu thấy hiệu quả sáng da
Sử dụng lâu dài an toàn hơn HQ, chỉ gây kích ứng da tại chỗ. Được sử dụng để thay thế HQ trong trường hợp không dung nạp HQ, ochronosis.
Azelaic thuốc nhóm B và có thể được sử dụng để điều trị nám trong thời kỳ mang thai nếu cần.
FDA chỉ cho phép sử dụng trong điều trị mụn trứng cá và trứng cá đỏ, điều trị sạm da là ngoài chỉ định
MEQUINOL (4-HYDROXYANISONE)
Là dẫn xuất Hydroquinone, ức chế tổng hợp melanin.
2% mequinol kết hợp với 0,01% tretinoin sử dụng .ngày 2 lần trong 16-24 tuần có hiệu quả tương đương 3% HQ.
Trong tế bào chuyển hóa thành quinine và làm tổn thương vĩnh viễn hắc tố bào làm mất sắc tố da vĩnh viễn.
Thường được sử dụng 20% trong điều, trị bệnh bạch biến khi tổn thương lan quá rộng. Thoa ngày 2 lần, kết quả mất sắc tố da hoàn toàn sau 6 tháng đến 1 năm.
THUỐC CHỨA TÁC NH N LOẠI BỎ MELANIN RA KHỎI THƯỢNG BÌ
AHA
- Làm giảm sự liên kết các tế bào sừng tăng bong tróc, kích thích tái tạo các tế bào thượng bì mới chứa ít melanin hơn
- Ức chế tyrosinase
- Kích thích tổng hợp collagen ở lớp bì.
- Chỉ định: da lão hóa, mụn, nám
RETINOIDS
- Retinoids là một nhóm các dẫn xuất hóa học từ Vitamin A. Vitamin A trong cơ thể thường ở dạng retinyl palmitate, trong thức ăn có nguồn gốc động vật và chuyển thành retinol ở ruột non
- Tế bào sừng chuyển retinol thành retinaldehyde và sau đó chuyển thành axit retinoic (= tretinoin = all-trans-retinoic acid (ATRA) – dạng hoạt tính sinh học cao nhất
- Axit retinoic gắn với thụ thể retinoic trong nhân tế bào RAR, RXR
- Tương tác với DNA để kích hoạt các gen đặc hiệu có tác dụng điều hòa sự tăng trưởng tế bào, tăng sinh và biệt hóa – phân tán các hạt melanin trong lớp thượng bì, làm đảo ngược tế bào sừng không điển hình và tăng sinh collagen
Retinoids: tretinoin, tazarotene, adapalene
- Ảnh hưởng trực tiếp tới hắc tố bào 2
- Điều tiết tổng hợp melanin thông qua ức chế tyrosinase, TRP-1,TRP-2
- Tác động lên sự chuyển melanosome đến tế bào sừng.
- Đẩy nhanh chu kỳ da từ tế bào đáy đến tế bào sừng tăng bong tróc tế bào sừng loại bỏ melanin khỏi thượng bì.
- Làm tổn thương hàng rào bảo vệ da: gây khô da, kích ứng da, bong tróc tăng sự thẩm thấu và hoạt tính các tác nhân làm sáng da khác kết hợp với HQ làm tăng hiệu quả điều từ.
HYDROXYPINACOLONE RETINOATE
- Hiện diện trong rất nhiều loại hạt thực vật
- PH = 1, hoạt tính peel nhẹ
- Thường dùng kết hợp với các hóa chất peel khác để ngăn cản gốc tự do trong cấu trúc da giúp quá trình tái tạo da tốt hơn (azelaic acid + resorcinol^ + phytic acid hiệu quả tương đương glycolic acid 50% nhưng ít tác dụng phụ hơn)
- Không cần trung hòa không sợ peel quá lâu
- Là chất chống oxy hóa
- Ái lực cao với sắt hấp thụ sắt ngăn sắt vào trong tế bào ức chế tạo gốc tự do và giảm quá trình peroxide lipid
CÁC TÁC NH N KHÁC
Undecylenoyl phenylalanine
Là antagonist của alpha-melanocyte-stimulating hormone.
Trong 1 NC trên 40 phụ nữ bị nám đã thoa 2% Undecylenoyl phenylalanine hoặc placebo ngày 2 lần trong 12 tuần. 17 trong 20 bệnh nhân sử dụng Undecylenoyl phenylalanine thấy đáp ứng, trong đó 11 bệnh nhân cho thấy cải thiện trung bình và 6 bệnh nhân cho thấy cải thiện đáng kể. Tác dụng phụ bao gồm đỏ da, ngứa và cảm giác bỏng rát tại nơi thoa.
LIGNIN PEROXIDASE
Elure là sản phẩm làm sáng da độc đáo dựa vào MelanozymeTMt. bao gồm lignin peroxidase
Lignin peroxide (LIP) là chất lên men tự nhiên, dẫn xuất từ nấm, tên khoa học là Phanerochaete chrysosporium
LIP đã được xác định như là một loại men phá hủy lignin – nằm trong cây bị mục, cũng là nguyên nhân gây ra. sự mất màu nhanh chóng của cây
Bởi vì cấu trúc phân tử của lignin rất giống melanin, nghiên cứu gần đây đã khẳng định rằng LIP có khả năng phá hủy hoặc khử trùng hợp melanin
TCC ( Triple combination cream)
Công thức KLIGMAN: Tretinoin 0.1% + HQ 5% + Dexamethasone 0.1% (1975)
TriLuma: Tretinoin 0.05% + HQ 4% + Fluocinolone acetonide 0.01%
TCC ( Triple combination cream) – thuốc thoa phối hợp hydroquinone, fluocinolone và tretinoin hiện nay vẫn là thuốc thoa điều trị nám duy nhất được FDA công nhận trong điều trị nám da trung bình và nặng với thời gian tối đa 4 tháng hoặc dài hơn nếu có thời gian nghỉ.
Hiệu quả sau 8 tuần, sư dụng tối đa 4 – 8 tuần, có thể dùng đến 24 tuần mà không gây teo da A A
Các lợi ích lâm sàng của TCC bao gồm:
- Hydroquinone ức chế men tyrosinase – ức chế tổng hợp melanin
- Retinoids (tretinoin, adapalene, tazarotene) tăng tái tạo tế bào thượng bì, đồng thời làm tăng sự thẩm thấu của HQ
- Corticosteroids tại chỗ ức chế tổng hợp melanin trực tiếp thông qua ức chế prostaglandins và leukotrienes đồng thời giảm sự kích ứng của HQ và retinoids.
CÁC DẠNG PHỐI HỢP KHÁC
- Tretinoin 0.05% + Azelaic acid 20%
- AHA + HQ
- AHA + Tretinoin + HQ
CYSTEAMINE CREAM
Là một aminothiol ổn định, một hợp chất hữu cơ chứa cả nhóm chức amin và nhóm chức thiol được sử dụng để điều trị bệnh CystinOsis.
Được sử dụng là chất làm sáng da toàn thân.
Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, có nhóm chứng đã khẳng định hiệu quả của kem cysteamine trong điều trị nám má thượng bì.
Cysteamine đường vồng được sử dụng để giảm nồng độ cystine trong điều trị rối loạn dự trữ lysosomal di truyền, nephropathic cystinosis
Kem Cysteamine 5% (Cysteamine Cream®) là một chất làm sáng da mới được sử dụng trong điều trị các rối loạn tăng sắc tố như nám da, tăng sắc tố da, tàn nhang, đốm nâu… -O *
Kem chứa cysteamine hydrochloride, một chất chuyển hóa của L–cysteine và một thành phần tự nhiên của tế bào. L-cysteamine ức chế sự tổng hợp melanin
Cơ chế giảm sắc tố da của cysteamine cream bao gồm:
- Ức chế tyrosinase và peroxidase
- Thu gom dopaquinone
- Tăng glutathione nội bào
- Chelation của ion sắt và đồng
Chưa có nghiên cứu nào thực hiện trong thời kỳ mang thai hoặc cho con bú, do đó phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú không nên sử dụng
Kem cysteamine không nên được sử dụng bởi bất kỳ ai có tier sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh rối loạn sắc tố, bạch biến, phụ nữ có thai, cho con bu
Kem được thoa lên vùng da bị sạm ở mặt và cổ mỗi ngày một lần và phải được rửa sạch sau 15 phút bằng xà phòng và nước ấm. X V*
Để giảm kích ứng, nên bôi ít nhất một giờ sau khi rửa sạch da hoặc bôi lên da chưa rửa
Sau 6 tuần bôi, thời gian tiếp xúc có thể tăng dần lên nếu không có dấu hiệu kích ứng da như mẫn đỏ. thô ráp
Theo NC của Paula B.L. và cộng sự (2020) mức giảm trung bình của điểm mMASI là 24% đối với CYS và 41% đối với HQ (?=0.015%) sau 60 ngày, và 38% đối với CYS và 53% đối với HQ (P=0.017%) ở 120 ngày
Đánh giá bằng hình ảnh cho thấy sự cải thiện lên đến 74% cho cả hai nhóm, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa chúng (P=0.087%)
Kết quả tối ưu có thể đạt được sau 8 đến 12 tuần
Sau khi đạt kết quả mong muốn chuyển sang thoa cysteamin duy trì 2 lần/tuần !!! Cystemine và HQ có hiệu quả tương đương, tuy nhiên cysteamine chỉ cần thoa 15 phút mỗi ngày vì vậy dung rạp tốt hơn, ít tác dụng phụ hơn và có thể sử dụng thời gian dài hơn so với HQ
FLUTAMIDE
Đối kháng androgen không steroid
Ngăn chặn hoạt động của testosterone nội sinh và ngoại sinh bằng cách liên kết với thụ thể androgen
IMIQUIMOD
Cách sử dụng:
- 1 gói imiquimod 5% + 7,5g kem dưỡng ẩm = 0.1612%
- 2 gói imiquimod 5% + 7,5g kem dưỡng ẩm = 0.3125%
- 3 gói imiquimod 5% + 7,5g kem dưỡng ẩm = 0.5882%
Thoa da 2 lần/ngày
CORTICOSTEROIDS TẠI CHỖ
- Ức chế sự tổng hợp và sự bài tiết melanin trong hắc tố bào
- Không dùng đơn độc trong điều trị nám da do các tác dụng phụ: teo da, dãn mạch, phát ban mụn trứng cá…
- Trong điều trị phối hợp, giúp giảm kích ứng của các tác nhân khác.
- Kết hợp với retinoids có tác dụng giảm kích ứng da do retinoids đồng thời ngăn ngừa teo da do corticoids